Phát Hiện Mang Thai Ngoài Tử Cung / TOP 9 # Xem Nhiều Nhất & Mới Nhất 3/2023 # Top View

Thai ngoài tử cung là hiện tượng thai nghén bất thường, có thể gây nguy hiểm cho sản phụ và thai nhi, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng. Khi nhận thấy các dấu hiệu của thai ngoài tử cung, sản phụ cần đến ngay bệnh viện để được chẩn đoán chính xác và được điều trị càng sớm càng tốt nhằm đảm bảo sức khỏe và giảm thiểu khả năng ảnh hưởng đến vấn đề sinh sản.

THAI NGOÀI TỬ CUNG LÀ GÌ?

Thai ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở vòi trứng (thường gặp nhất), hoặc bám phía trên buồng trứng, thậm chí nằm trong ổ bụng hay nằm tại cổ tử cung. Trong đó, thai ngoài tử cung ở vị trí ngay chỗ nối giữa vòi trứng và tử cung là nguy hiểm nhất vì khó chẩn đoán được sớm. Khi thai vỡ sẽ gây mất máu nhiều và nhanh, ảnh hưởng đến khả năng có thai sau này, thậm chí dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm.

Thai ngoài tử cung có thể gặp ở phụ nữ từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh nhưng đặc biệt hay gặp ở những người lấy chồng nhiều năm chưa sinh đẻ, người đã điều trị viêm nhiễm đường sinh dục và những người đã từng bị chửa ngoài tử cung trước đó.

NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN THAI NGOÀI TỬ CUNG

Viêm vòi trứng.

Hẹp vòi trứng sau tạo hình vòi trứng.

Khối u trong lòng vòi trứng hoặc ở ngoài vòi trứng đè ép làm hẹp lòng vòi trứng.

Vòi trứng bị co thắt và có những nhu động bất thường.

Các mô sẹo từ một vết nhiễm trùng trước đó hoặc từ một cuộc phẫu thuật trên ống dẫn trứng cản trở sự di chuyển của trứng.

Những cuộc phẫu thuật trước đây ở vùng chậu hoặc trên các ống dẫn trứng có thể gây bám dính.

Sự phát triển bất thường hoặc dị tật bẩm sinh có thể gây ra bất thường trong hình dạng của ống dẫn trứng.

DẤU HIỆU ĐỂ PHÁT HIỆN THAI NGOÀI TỬ CUNG

Chậm kinh:

Chậm kinh là dấu hiệu bất cứ phụ nữ nào mang thai cũng có. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ mang thai ngoài tử cung thường có kinh nguyệt không đều, có tháng bị sớm, có tháng bị muộn nên rất khó nhận biết dấu hiệu này.

Âm đạo ra máu bất thường

: Nếu phát hiện một chút máu hồng dính ở quần lót mà không phải thời điểm bị kinh nguyệt thì có thể bạn đã có thai. Tuy nhiên, ở người mang thai ngoài tử cung, hiện tượng ra máu này lại kéo dài, máu có màu đỏ thẫm. Chỉ có một số ít trường hợp mang thai ngoài tử cung không có dấu hiệu ra máu bất thường.

Đau bụng

: Khi mang thai ngoài tử cung , sản phụ sẽ thấy đau bụng tại vị trí thai làm tổ, đau bụng dưới. Nhiều người còn bị đau bụng mót rặn giống như táo bón. Tình trạng đau bụng kéo dài, đau âm ỉ khó chịu, đôi lúc có thể đau dữ dội kèm chảy máu âm đạo. Mức độ đau bụng sẽ tăng dần theo thời gian do thai ngoài tử cung phát triển.

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Thai ngoài tử cung không thể di chuyển hoặc được di chuyển đến tử cung, có các phương pháp cơ bản để điều trị:

Thuốc

Phẫu thuật

Theo dõi sự thoái triển tự nhiên của thai ngoài tử cung

Tùy vào thể trạng của sản phụ, bác sĩ sẽ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp bởi không phải trường hợp nào cũng phải thực hiện phẫu thuật do có thể bơm thuốc tự tiêu. Vì thế, khi nhận thấy các dấu hiệu làm bạn nghi ngờ mình có thai ngoài tử cung, hãy đến bệnh viện để được kiểm tra. Các bác sĩ sẽ chỉ định người bệnh đi thực hiện các xét nghiệm cũng như cận lâm sàng để có đánh giá chính xác cũng như xác định được tình trạng của người bệnh.

Khi Quý Khách hàng đến khám tại Bệnh viện đa khoa Medic Bình Dương, chúng tôi tự hào có thể cung cấp cho người bệnh dịch vụ khám chữa bệnh Sản – phụ khoa tốt nhất với đội ngũ y bác sĩ nhiều kinh nghiệm và chuyên môn cao, công tác tại các bệnh viện lớn như Từ Dũ hoặc Hùng Vương.

Lịch làm việc của các bác sĩ khoa Sản:

BS. Nguyễn Thị Kim Tuyến (Trưởng phòng khám Sản – Bệnh viện đa khoa Medic Bình Dương): 07h00-16h00 các ngày thứ 2,3,4,6

Ths. BS. Hồ Phạm Phương Ngân (Công tác tại Bệnh viện Hùng Vương TPHCM): 07h00-16h00 

ngày

thứ 7

Ths. BS. Nguyễn Thị Ngọc Trinh (Công tác tại Bệnh viện Từ Dũ TPHCM): 07h00-16h00 ngày thứ 5

Bs. Nguyễn Thị Nhung: 07h00-16h00 ngày Chủ nhật

Để được tư vấn và đăng ký khám, Quý Khách hàng vui lòng liên hệ SĐT: 1900.299.978 hoặc đăng ký khám trực tuyến qua Fan page Bệnh viện đa khoa Medic Bình Dương.

Mang thai ngoài tử cung là gì?

Tử cung hay còn gọi là dạ con, là cơ quan sinh sản của người phụ nữ khi mang thai thì bào thai sẽ phát triển tại đó. Tử cung có 2 vòi hai bên gọi là vòi trứng, nối với 2 buồng trứng hai bên là nơi trứng sau khi thụ tinh sẽ đi ngược vào lòng tử cung để phát triển thành thai. Vì một lý do nào đó chẳng hạn như vòi trứng bị hẹp hay tắc, hoặc do trứng di chuyển chậm hơn bình thường. Trứng đã thụ tinh sẽ nằm lại bên ngoài tử cung và phát triển tại đó khi đó có tình trạng thai nằm ngoài tử cung.

Chửa ngoài tử cung có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như ở vòi trứng, hoặc bám phía trên buồng trứng, thậm chí nằm trong ổ bụng hay nằm tại cổ tử cung. Mang thai ngoài tử cung ở vị trí ngay chỗ nối giữa vòi trứng và tử cung là nguy hiểm nhất vì khó chẩn đoán được sớm, gây mất máu nhiều và nhanh khi thai vỡ, ảnh hưởng nhiều đến khả năng có thai sau này.

Tại sao bị mang thai ngoài tử cung?

Một số trường hợp viêm nhiễm sinh dục sẽ làm tắc, hẹp vòi trứng và dễ gây ra mang thai ngoài tử cung. Viêm nhiễm sinh dục thường dễ xuất hiện và phát triển âm thầm sau nạo phá thai và gây ra biến chứng này. Vòi trứng cũng có thể bị tắc hay hẹp do bẩm sinh, hoặc do một can thiệp trước đó trên vòi trứng. Những lần mổ ở vùng bụng cũng có thể gây viêm dính (bên trong hay bên ngoài vòi trứng) và làm thay đổi hướng đi của vòi trứng.

Làm cách nào để phát hiện mang thai ngoài tử cung?

Các dấu hiệu thực thể:

– Bệnh nhân có dấu hiệu trễ kinh, thử nước tiểu cho thấy dấu hiệu có thai, thậm chí có thể gặp các dấu hiệu ốm nghén.

– Chảy máu âm đạo xuất hiện muộn hơn thường là lượng máu ít, đen sậm và kéo dài. Có khi chảy máu xuất hiện gần với ngày có kinh (theo chu kì) làm cho người bệnh lầm tưởng là mình đang có kinh, hay đang bị rong kinh và đến bệnh viện để điều trị tình trạng rong kinh này.

– Đau bụng thường là do tình trạng căng dãn của vòi trứng, đau bụng âm ỉ ở một bên vùng bụng dưới rốn, đau có thể giảm tạm thời với các thuốc giảm đau nhưng sẽ đau trở lại sau khi thuốc giảm đau hết thời gian tác dụng. Hiếm hơn có người có cảm giác đau vùng vai do có hiện tượng tích tụ dịch hay máu trong ổ bụng, gây phản xạ trên thần kinh vùng bụng và gây ra đau vai.

Khi khám bệnh bác sĩ sẽ khám được tình trạng đau vùng bụng dưới, có khi sờ được khối đau hay khắp bụng có phản ứng căng cứng.

Các dấu hiệu trên xét nghiệm

Xét nghiệm máu hoặc nước tiểu sẽ cho kết quả là có thai.

Siêu âm vùng bụng sẽ thấy có khối bên cạnh tử cung nhưng không thấy thai trong lòng tử cung dù xét nghiệm máu (hay nước tiểu) cho kết quả có thai. Tuy nhiên, siêu âm có thể thấy tình trạng chảy máu trong ổ bụng.

Có khi bệnh nhân được đề nghị làm thủ thuật chọc dò ổ bụng qua ngã bụng hoặc qua ngã âm đạo để kiểm tra xem có tình trạng chảy máu trong ổ bụng hay không.

Nếu muốn tìm hiểu thêm về chửa ngoài tử cung các bạn có thể xem tại đây.

Thảo luận 2

Cảm ơn bạn chủ top về thông tin hữu ích!

Thai ngoài tử cung có biểu hiện gì là quan tâm chung của rất nhiều mẹ bầu. Bởi việc nhận biết sớm dấu hiệu mang thai ngoài tử cung sẽ giúp mẹ và bác sĩ điều trị có quyết định tốt nhất cho sức khỏe của mẹ bầu và thai nhi.

Thai ngoài tử cung là gì?

Thai ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh không tới được lòng tử cung mà phát triển ở 1 vị trí khác, thường gặp nhất là ở vòi tử cung hay còn gọi là vòi trứng, chiếm đến 95% hoặc ở cả buồng trứng, cổ tử cung hay ổ bụng. Tỉ lệ mang thai ngoài tử cung chiếm khoảng 0,5-1% ở các mẹ bầu.

Mang thai ngoài tử cung sẽ ngược với mang thai bình thường, vì thông thường trứng sau khi được thụ tinh sẽ phát triển trong lòng tử cung, đây là môi trường lý tưởng nhất để thai làm tổ

Nguyên nhân mang thai ngoài tử cung

Hiện chưa có nguyên nhân chính xác, nhưng các bác sĩ dự đoán mang thai ngoài tử cung có thể là do:

Viêm nhiễm vòi trứng: Thường lây truyền qua đường tình dục, tình trạng này gây tắc, hẹp vòi trứng và dễ gây ra thai ngoài tử cung

Mắc các bệnh phụ khoa: Các bệnh như khối u phần phụ, dị dạng bẩm sinh vòi trứng…cũng là lý do trực tiếp gây chửa ngoài dạ con. Vòi trứng có thể bị tắc hoặc hẹp bởi bệnh lạc nội mạc tử cung, khối u phần phụ chèn ép vòi trứng, những phẫu thuật lên vùng bụng gây dị dạng vòi trứng

Hút thuốc lá: Các nghiên cứu cho thấy, thuốc lá không chỉ ảnh hưởng đến quá trình thụ thai, sẩy thai tự nhiên mà còn gây nên hiện tượng thai ngoài tử cung ở các sản phụ.

Biến chứng của thai ngoài tử cung

Mang thai ngoài tử cung nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho người mẹ

Mất máu nhiều có thể đe dọa tính mạng của mẹ bầu: Nếu không phát hiện sớm thai ngoài tử cung, để thai lớn, túi thai phát triển lớn và vỡ ra sẽ tác động trực tiếp đến mạch máu tại ổ bụng, khiến xuất huyết ồ ạt. Nếu không xử lý kịp thời sẽ khiến mẹ bị mất máu trầm trọng và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân.

Khả năng bỏ thai cao: Tử cung là nơi cung cấp đầy đủ các điều kiện thuận lợi để thai nhi phát triển bình thường. Thai ở ngoài tử cung, sẽ không được cung cấp đầy đủ các điều kiện như máu và các chất dinh dưỡng để tồn tại, thai nhi sẽ khó có thể tồn tại đến lúc sinh nở.

Tăng nguy cơ bị vô sinh: Sự chậm trễ trong phát hiện và điều trị, khiến cho túi thai bị vỡ ra, nếu phẫu thuật kịp thời có thể đảm bảo tính mạng của người mẹ, nhưng không loại trừ khả năng bạn phải cắt bỏ vòi trứng. Điều này đồng nghĩa với việc người mẹ sẽ không còn khả năng mang thai.

Thai ngoài tử cung có biểu hiện gì?

Chảy máu âm đạo bất thường: Khi xuất hiện những đốm máu ở vùng kín có thể là dấu hiệu phôi thai cấy vào thành tử cung và đó là dấu hiệu sớm của việc mang thai, lúc mẹ các mẹ bầu nên thông báo sớm cho bác sĩ để có hướng xử trí kịp thời.

Giảm hàm lượng hCG trong máu: Bác sĩ có thể cho bạn biết điều này khi thực hiện khám thai, thông qua dụng cụ thử thai có thể phát hiện mức hCG đang giảm dần. Nếu mức độ hCG tăng nhưng tăng rất chậm hoặc có xu hướng không thay đổi thì bạn nên thực hiện thêm các xét nghiệm khác để xem có phải mình đã mang thai ngoài tử cung không.

Chuột rút: Chuột rút đi kèm với những dấu hiệu khác như đau bụng, chảy máu âm đạo… thì rất có thể bạn đã mang thai ngoài tử cung.

Khó chịu khi đi vệ sinh: đi tiểu hoặc đại tiện đều cảm thấy khó chịu, thậm chí mẹ bầu còn bị tiêu chảy.

Hoa mắt, chóng mặt, ù tai: Khi thai ngoài tử cung phát triển lớn dẫn đến tình trạng bị vỡ và cần được đưa đến bệnh viện ngay. Người mẹ sẽ bị những cơn đau buốt đột ngột và dữ dội ở bụng, chóng mặt, tụt huyết áp do mất máu quá nhiều.

Đau bụng: Đau bụng dữ dội một bên là dấu hiệu sớm của việc mang thai ngoài tử cung. Đây là hiện tượng phát triển đột ngột hoặc từ từ và có thể kéo dài, mẹ bầu sẽ nhận thấy mình bị đau bụng dưới và đau một bên

Đau vai gáy khi mang thai: Những cơn đau bất thường bắt đầu từ vai cho đến cánh tay có thể là dấu hiệu của thai ngoài tử cung bắt đầu vỡ.

Buồn nôn: Đây cũng là một biểu hiện cho thấy bạn đang mang thai ngoài tử cung. Vì ốm nghén gây nôn ói là rất phổ biến trong thai kỳ nên triệu chứng này rất khó có thể nhận biết.

Có thai ngoài tử cung thử que được không là thắc mắc của rất nhiều chị em phụ nữ bở đây là một tình trạng nguy hiểm có thể ảnh hưởng tới tính mạng nếu không kịp thời phát hiện. Ngay khi nghi ngờ mình mang thai có thể thực hiện kiểm tra hCG bằng que thử thai và đến cơ sở y tế để khám, kiểm tra chính xác tình trạng của mình để kịp thời ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm.

Que thử thai hoạt động như nào?

Có thai ngoài tử cung xảy ra khi trứng đã được thụ tinh bám vào thành ống dẫn trứng hoặc một vị trí khác mà không phải là buồng tử cung. Nếu thai nhi tiếp tục phát triển trong ống dẫn trứng, nó có thể gây ra tổn thương khó hồi phục cho ống dẫn trứng hoặc gây chảy máu nặng ở phụ nữ mang thai.

Mang thai ngoài tử cung trong đó hợp tử được cấy bên ngoài khoang nội mạc tử cung chiếm 2% trong tất cả các trường hợp mang thai và thường xuất hiện chảy máu âm đạo hoặc đau bụng. Tình trạng này được chẩn đoán bằng siêu âm và độ tăng của hormone hCG. Trong trường hợp áp dụng cả hai phương pháp siêu âm và đo hCG sẽ cho kết quả chính xác cao hơn.

Các cách thử thai

Các loại que thử thai được thiết kế nhằm kiểm tra nồng độ một loại hormone gọi là gonadotropin màng đệm ở người (hCG). Hormone này được tạo ra ngay sau quá trình cấy ghép được hoàn tất.

Điều này thường xảy ra nhưng không phải luôn luôn, khoảng 6 ngày sau khi thụ tinh. Mức độ hCG sẽ tăng nhanh, có thể gấp đôi sau 2 tới 3 ngày trong trường hợp bạn đã có thai. Có hai loại xét nghiệm phổ biến nhất được nhiều phụ nữ áp dụng là xét nghiệm nước tiểu và xét nghiệm máu.

Xét nghiệm nước tiểu: Có thể được thực hiện tại nhà hoặc tại các bệnh viện, phòng khám. Một số xét nghiệm thử thai tại nhà có thể phát hiện ra hCG vào ngày bạn bị mất kinh. Các xét nghiệm mang thai tại nhà là riêng tư và thuận tiện bởi chúng thường đi kèm với hướng dẫn. Sau khi thử nghiệm, bạn có thể xác nhận kết quả bằng cách gặp bác sĩ.

Xét nghiệm máu: Được thực hiện tại phòng khám, bệnh viện nhưng ít phụ nữ lựa chọn cách kiểm tra mang thai này mặc dù chúng có thể phát hiện mang thai sớm hơn việc dùng que thử. Do phải chờ đợi kết quả nên xét nghiệm máu sẽ mất thời gian hơn các phương pháp kiểm tra mang thai khác.

Xét nghiệm hCG định tính: Là các xét nghiệm kiểm tra có hay không nồng độ hCG trong cơ thể. Kết quả của nó sẽ cho biết bạn “có” hoặc “không” mang thai. Xét nghiệm này thường được yêu cầu sau 10 ngày không thấy kinh.

Xét nghiệm định lượng hCG (beta hCG): Đo lượng hCG chính xác trong máu của bạn. Phương pháp này giúp xác định chính xác nồng độ hCG dù rất thấp. Do vậy, nếu muốn biết chắc chắn mang thai hay không, xét nghiệm beta hCG chính là cách tốt nhất để nhận biết sớm. Ngoài ra, có thể kết hợp cùng một số biện pháp khác để xác định mang thai ngoài tử cung.

Các loại xét nghiệm nồng độ hCG thường gặp gồm có:

Cách thức hoạt động của que thử thai

Thử thai đã được áp dụng từ thời Ai Cập cổ đại, vào những năm 1350 TCN. Người Ai Cập cổ đại thử thai bằng cách đi tiểu lên mầm lúa mạch hay lúa mì sau đó chờ đợi. Nếu hạt giống đó nảy mầm, người phụ nữ mang thai. Áp dụng cơ chế này, que thử thai hoạt động nhằm phát hiện nồng độ hormone hCG xuất hiện trong thời gian đầu của thai kỳ. Hormone này được sản xuất nhằm vận chuyển chất dinh dưỡng từ mẹ sang con.

Vùng phản ứng: Sau khi nước tiểu thấm qua vùng này, các protein kháng thể hình chữ Y sẽ gắn vào hormone hCG và các enzim kích hoạt sắc tố.

Vùng báo kết quả: Nước tiểu sau khi đến phần 2, các kháng thể hình chữ Y ở đây sẽ tiếp tục bám vào hCG, 2 kháng thể Y sẽ kẹp giữ hCG. Nếu hCG đi qua phần này, một vạch màu sẽ hiện lên do được các enzim kích hoạt sắc tố. Trong trường hợp ngược lại, nếu không có hCG, nước tiểu sẽ tiếp tục đi qua vùng tiếp.

Vùng quản lý: Vùng này đóng vai trò quan trọng, là bước kế luận xem việc kiểm tra có sai sót gì không. Nếu hiện hai vạch, bạn đã mang thai, nhưng nếu không có vạch màu nào, chứng tỏ que thử thai đã có vấn đề hoặc bạn không mang thai.

Các loại que thử thai khi sẽ có 3 vùng riêng gồm có:

Có thai ngoài tử cung có thử que được không?

“Có thai ngoài tử cung có thử que được không” hay “Có thai ngoài tử cung thử que có lên không?” là thắc mắc nhiều người muốn giải đáp. Câu trả lời là không. Que thử chỉ cho kết quả bạn mang thai hay không mà không thể cho biết chính xác liệu bạn có mang thai ngoài tử cung không. Khi mang thai, dù mang thai trong tử cung hay ngoài tử cung thì nồng độ hCG trong máu của người mẹ cũng tăng lên.

Do vậy bạn sẽ có kết quả dương tính khi thử thai. Một người phụ nữ trải qua một thai kỳ ngoài tử cung thường sẽ trải qua những dấu hiệu mang thai sớm tương tự xảy ra với một thai kỳ bình thường. Nhưng thật không may, mang thai ngoài tử cung không thể dẫn đến việc sinh ra một em bé khỏe mạnh, và sẽ luôn kết thúc sớm.

Trong trường hợp mang thai ngoài tử cung, nồng độ hCG tăng và tăng bất thường, tăng <53% trong 48 giờ. Thử thai có thể phát hiện nồng độ hCG trong vòng 10 ngày kể từ khi bị mất kinh và một số xét nghiệm có thể phát hiện ra thậm chí sớm hơn, trong vòng một tuần sau khi thụ thai.

Thử thai âm tính không loại trừ hoàn toàn thai kỳ hoặc thai ngoài tử cung. Trong thai kỳ ngoài tử cung, nồng độ hCG trong máu thường thấp hơn so với trường hợp mang thai trong tử cung.

Lưu ý khi dùng que thử thai ngoài tử cung

Thử thai nhờ các loại que thử sẽ chính xác hơn nếu thử vào buổi sáng, bởi đó là thời điểm nước tiểu cô đặc nhất. Xét nghiệm thai bằng nước tiểu tại nhà có độ chính xác khoảng 99%. Nhưng nếu xét nghiệm máu độ chính xác thậm chí còn cao hơn. Để xác định mình có mang thai ngoài tử cung hay không, bạn cũng cần dựa vào một số triệu chứng đi kèm.

Xét nghiệm thử thai để kiểm tra mức độ hormone thai kỳ lưu thông trong máu. Nếu xét nghiệm cho thấy mức độ hormone thai kỳ (hCG) thấp, điều này có thể cho thấy có vấn đề với thai kỳ và sẽ đảm bảo điều tra thêm.

Kiểm tra vùng chậu để kiểm tra kích thước tử cung của bạn. Nếu cảm thấy đau ở vùng chậu, bạn cần siêu âm vùng chậu để xác minh vị trí của thai nhi được cấy ghép.

Tuy nhiên, để xác định xem bạn có đang mang thai ngoài tử cung một cách chắc chắn, các bác sĩ sẽ thực hiện một hoặc tất cả những điều sau đây:

Khi phát hiện mang thai ngoài tử cung, các phương pháp điều trị được đề nghị cho thai ngoài tử cung phụ thuộc vào thời gian mang thai, thai đã tiến triển bao xa và liệu ống dẫn trứng có bị kéo dài hay vỡ không.

Nếu thai ngoài tử cung được phát hiện sớm, có thể sử dụng thuốc (methotrexate) để kết thúc thai kỳ và hy vọng có thể cứu được ống dẫn trứng. Nếu mang thai hơn một vài tuần, có khả năng người phụ nữ sẽ phải trải qua phẫu thuật khẩn cấp để loại bỏ tất cả hoặc một phần của ống dẫn trứng bị ảnh hưởng.

Mang thai ngoài tử cung không có nghĩa là bạn sẽ không thể mang thai lần nữa trong tương lai, nên bạn không cần quá lo lắng về điều này. Nếu bạn đã từng có thai ngoài tử cung, điều rất quan trọng là bạn phải liên hệ với bác sĩ để có tư vấn cụ thể.